Aanvraagformulier advocaat - De Letselschade Helpdesk

Aanvraagformulier

- Uw gegevens
- Aanhef
- Titel
- Voorletters
- Voornaam
- Tussenvoegsel
- Achternaam
- Mobiel
- Telefoon direct werk
- E-mailadres werk
- Fax werk
- Website werk
- Datum beëdiging (jj/jj/jjjj):
  MM slash DD slash JJJJ
- Sinds wanneer behandelt u letselschadezaken?
  MM slash DD slash JJJJ
- Wanneer hebt u het certificaat van de LSA/Grotius specialisatieopleiding Personenschade behaald? (jj/jj/jjjj) (kopie certificaat bijvoegen):
  MM slash DD slash JJJJ
- Opleiding(en) op het gebied van personenschade (waar mogelijk certificaten bijvoegen)
- Opleiding(en)
  Max. bestandsgrootte: 64 MB.
- Aanvullende informatie
- Kantoornaam
- Bezoekadres
- Postcode bezoekadres
- Postadres
- Postcode postadres
- Telefoon privé
- Bijzondere aandacht voor letsel- en overlijdensschadezaken op het gebied van
  - Medische fouten
  - Ambtenarenongevallen
  - Gewelds- en zedenmisdrijven
- Eventuele publicaties
- Bent u bereid zaken op pro-deobasis te behandelen?
  - Ja
- CAPTCHA
- Met het gebruiken van dit formulier ga je akkoord met de inhoud van onze privacy policy en disclaimer en het opslaan en verwerken van de door jou opgegeven gegevens zoals aangegeven in onze privacy policy.*
  - Ik ga akkoord met de privacy policy en disclaimer*
  Met het gebruiken van dit formulier ga je akkoord met de inhoud van onze privacy policy en disclaimer en het opslaan en verwerken van de door jou opgegeven gegevens zoals aangegeven in onze privacy policy.